Estratificación del Riesgo Ajustada por Edad/Fragilidad

¿Por qué es Importante?

Las personas mayores visitan con mayor frecuencia los servicios de urgencias (SU), están más enfermas que los pacientes más jóvenes y tienen un elevado riesgo de resultados adversos para la salud, lo que requiere una atención especial para evitar un mayor deterioro.

Resulta más difícil reconocer en los pacientes ancianos aquellos que son de alto riesgo, ya que suelen cursar con síntomas inespecíficos (por ejemplo, debilidad o caídas), siendo la interpretación de los signos vitales más complicada por la alteración fisiológica, la comorbilidad y la polifarmacia. A menudo son infravalorados por los sistemas de triaje utilizados con mayor frecuencia, y las herramientas clásicas de estratificación del riesgo como NEWS tienen un bajo rendimiento predictivo en pacientes de edad avanzada.

Si la vulnerabilidad se reconoce a tiempo, las intervenciones específicas y el establecimiento del nivel terapéutico −incluyendo la reanimación cardiopulmonar (RCP)−, pueden limitar el riesgo de resultados adversos para la salud y aumentar la conciencia entre el personal de urgencias para incluir las preferencias del paciente en la evaluación.

¿Qué Riesgos se Están Estratificando?

A corto plazo: Deterioro cognitivo (incluido el delirium o síndrome confusional), mortalidad intrahospitalaria, reingresos evitables no planificados, nueva institucionalización en centros de larga estancia.

A largo plazo: Deterioro funcional, nueva institucionalización, mortalidad a los 3 y 12 meses.

¿Cómo Reconocer a los Pacientes Mayores con Mayor Riesgo de Resultados Adversos?

La evaluación primaria normal (ABCDE) también se aplica a los pacientes mayores siempre que se tengan en cuenta los cambios fisiológicos y la polifarmacia, que afectan a la interpretación de las constantes vitales.

Las herramientas de cribado de fragilidad y/o deterioro cognitivo y/o delirium más apropiadas para utilizar en urgencias son: APOP, 6-CIT, 4-AT, Escala Clínica de Fragilidad (CFS). Ver Evaluación Geriátrica Integral (AGI) y poster de delirium.

¿Qué Podemos Hacer?

1. Sistemas de triaje: considerar la incorporación de una medida de movilidad y/o fragilidad (como la Escala Clínica de Fragilidad) en el sistema de triaje.

2. Considerar los síntomas con que se presentan: las manifestaciones inespecíficas (sentirse mal, malestar general) están asociadas con una alta mortalidad intrahospitalaria.

3. Hacer una evaluación primaria (ABCDE).Sin embargo:

   • Interpretación de las constantes vitales:
     Comprobar los valores basales de cada paciente y controlar las tendencias. Si no se dispone de los valores basales individuales del paciente:
   • Tensión arterial sistólica:
     Deben considerarse anormales, hasta que se demuestre lo contrario, por debajo de 120 (en sepsis) o 110 mmHg (en trauma) de promedio.
   • Frecuencia cardiaca:
     En promedio la frecuencia cardiaca por debajo de 50 o por encima de 100 lpm se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria y debe considerarse anormal.
   • Temperatura:
     La temperatura normal o baja se asocia con mayor mortalidad que la temperatura alta en pacientes con sospecha de infección/sepsis.
   • Buscar signos clínicos de fallo orgánico:
     Aumento de la frecuencia respiratoria, tiempo de relleno capilar prolongado, mala circulación periférica o diuresis baja, alteración del estado mental (ver más adelante):

4. Evaluar la fragilidad, el deterioro cognitivo, el síndrome confusional o delirium (y utilizar de manera conjunta con las recomendaciones 1 y 2).

5. Evaluar la situación social y el estado funcional y su impacto antes del alta hospitalaria.

Caja de Herramientas

Herramientas de triaje o estratificación del riesgo que potencialmente mejoran la estratificación del riesgo incluyendo medidas de fragilidad o desarrolladas específicamente en pacientes mayores en urgencias:

• Puntuación RIGAMA
• CAM-ICU
• 4-AT
• APOP
• CFS
• 6-CIT
• Sistema de evaluación InterRAI ED

Información

Este material educativo ha sido desarrollado por el Grupo de Trabajo Europeo de Medicina de Urgencias Geriátricas, que es una colaboración entre la Sociedad Europea de Medicina de Urgencias (EUSEM) y la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica (EuGMS). Para más información, visite: geriEMEurope.eu y síganos en Twitter: @geriEMEurope.

Referencias

1. Hendin A, Eagles D, Myers V, Stiell IG. Characteristics and outcomes of older emergency department patients assigned a low acuity triage score. CJEM. 2018:1-8.
2. Grossmann FF, Zumbrunn T, Frauchiger A, Delport K, Bingisser R, Nickel CH. At risk of undertriage? Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients. Ann Emerg Med. 2012 Sep;60(3):317-25.e3. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.12.013. Epub 2012 Mar 7.
3. Nemec M, Koller MT, Nickel CH, Maile S, Winterhalder C, Karrer C, Laifer G, Bingisser R. Patients presenting to the emergency department with non-specific complaints: the Basel Non-specific Complaints (BANC) study. Acad Emerg Med. 2010 Mar;17(3):284-92. doi: 10.1111/j.1553-2712.2009.00658.x.
4. Warmerdam M, Stolwijk F, Boogert A, Sharma M, Tetteroo L, Lucke JA, Mooijaart SP, Ansems A, Esteve Cuevas LM, Rijpsma D and de Groot B. Initial disease severity and quality of care of emergency department sepsis patients who are older or younger than 70 years of age. PLoS ONE, 2017; 12(9): e0185214.
5. de Groot B, Stolwijk F, Warmerdam M, Lucke JA, Singh G, Abbas M, Mooijaart SP, Ansems A, Esteve Cuevas LM and Rijpsma D. The most commonly used disease severity scores are inappropriate for risk stratification of older emergency department sepsis patients: an observational multi-centre study. Scand J Trauma Resus Emerg Med, 2017; 25:91. DOI 10.1186/s13049-017-0436-3.
6. Blomaard LC, Speksnijder C, Lucke JA, de Gelder J, Anten S, Schuit CE, Steyerberg EW, Gussekloo J, de Groot B, Mooijaart SP. Geriatric screening, triage urgency and 30-day mortality in older Emergency Department patients. J American Geriatrics Soc, 1-8, 2020.
7. Romero-Ortuno R, Wallis S2, Biram R, Keevil V. Clinical frailty adds to acute illness severity in predicting mortality in hospitalized older adults: An observational study. Eur J Intern Med. 2016 Nov;35:24-34. doi: 10.1016/j.ejim.2016.08.033.
8. Malinovska A, Pitasch L, Geigy N, Nickel CH, Bingisser R. Modification of the Emergency Severity Index Improves Mortality Prediction in Older Patients. West J Emerg Med. 2019 Jul;20(4):633-640. doi: 10.5811/westjem.2019.4.40031. Epub 2019 Jul 2.

Descargar

Descargue este póster (pdf).

Idiomas disponibles